작성양식 1

입 사 원 서

지 원 자	성 명				성 별		□남 □여				사 진
	주민등록번호			-
	학 교	대학교 학과 학년
	학 적	□ 재학생 □ 신입생 □ 휴학생
	연 락 처	(휴대폰)					(자택)
	주 소
	지원자격	□ 어업인 자녀 또는 손자녀 □ 그 외 종사자 자녀					어업형태			※어업인이 아닐 경우 직업 기재
보 호 자	성 명						지원자와의 관계
	생년월일
	연 락 처	(휴대폰)						(자택)
구비서류	1. 개인정보 수집·이용 동의서 2. 가족관계증명서 3. (재학생)재학증명서, (신입생)합격통지서, (휴학생)휴학증명서 4. 2020년도 12개월치 건강·장기요양보험료 납부확인서(부, 모 각각) 5. (조합원)조합원증명서, (비조합원)어업인확인서 6. 국민기초생활수급자, 차상위대상자 및 한부모가족 증명서(해당자)

※ 상기 보호자란에 어업인 외 다른 보호자 정보 기재 가능

※ 학년 및 학적은 ’21학년도 1학기를 기준으로 함

2021년     월     일

지  원  자 :          (서명 또는인)

보  호  자 :          (서명 또는인)

수협재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

[개인정보 수집∙이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 주거형태, 학적(학교·학과·학년) 연락처(본인, 보호자), 종사어업형태(보호자), 건강보험료 부과액 또는 건강보험 자격득실사항(보호자), 가족관계 등 입사지원에 제공하는 모든 개인정보
개인정보의 수집 및 이용목적	수집된 개인정보는 수협장학관 입사생 선정심사 및 입사생 관리에 사용합니다. ① 본인확인 및 식별절차에 이용 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 가족관계, 학적 ② 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 성명, 연락처(본인, 보호자), 주소 ③ 선정심사 : 학적, 건강보험료 부과액, 종사어업형태, 성별 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 수집․이용에 대한 동의일로부터 이용목적을 달성할 때까지이며, 동의자 본인의 삭제요청이 있을 시 수집된 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 2021년 수협장학관 입사생 또는 수협장학금 지원자 선정심사가 불가능함을 알려드립니다.

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제공 목적	2021년 수협장학관 입사생 관련 연락 및 정보전달 용도
제공 항목	성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 학적, 연락처(본인, 보호자)
제공받는자	수협 회원조합, 수협재단 사무국, 수협장학관 ▶수협장학관에 개인정보를 제공할 경우, 행정업무에 필요한 최소한의 정보만을 제공함
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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(동의함 또는 동의하지 않음에 ∨표시)

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2021년 월 일
본 인	성명 : (서명 또는 인)
보 호 자(부)	성명 : (서명 또는 인)
보 호 자(모)	성명 : (서명 또는 인)

어업인 확인서

성    명 :

생년월일 :    년    월    일

주    소 :

상기인은 우리 수협 관할 구역내에서 ○○어업을 경영하는(또는 ○○어업에 종사하는) 어업인임을 확인합니다.

2021년      월      일

성산포수산업협동조합장