수협재단 2020년도 하반기 어업인 건강검진비 지원 사업 신청서

1. 신청자 인적 사항

성 명		조합명	( )수협
성 별	□ 남 □ 여	생년월일
도서지역 거주여부	□ 해당 □ 미해당 ※ 거주 주소지 기준	전화번호
주 소

※ 주민등록번호 상 짝수년생 출생자만 지원 가능

2. 건강검진 계획

실시 예정일	2020년 _____월 _____일
실시 예정 의료기관명

신청자 구비서류 목록
1. 건강검진비 지원사업 신청서 2. 개인정보 제공·활용 동의서 3. 조합원증명원(비조합원:어업인확인서) 4. 가족관계증명서	5. `19년도 건강보험 자격득실확인서(본인 및 배우자 각 1부) 6. `19년도 건강보험료 납부확인서(본인 및 배우자 각 1부) 7. 건강보험 자격확인통보서(본인 및 배우자 각 1부) 8. 법정사회보장대상자 증빙서류(해당자)

본 지원 신청서 및 증빙서류에 기재된 내용은 사실과 틀림없으며,

사실과 다를 경우 선정취소 및 지원금이 환수될 수 있음에 동의합니다.

년         월         일

지원 신청자 :                (인)

<서식2>

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항(이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항 외 조합원증명, 민간보험 가입여부, 민간보험 및 타 기관 지원내용, 소득, 건강보험 자격득실, 건강보험료 납부액, 사회보장대상 현황(국민기초생활보장 대상자, 차상위대상자, 한부모가족보호대상자), 가족사항, 의료적 상황(진단서, 진료비내역) 등
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보 제공·활용 동의서

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 수협재단의 어업인 건강검진비지원 사업에 필요한 항목(지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

년         월         일

신청자 :                                (서명)
배우자 :                                (서명)

부양자 :       (해당자만 작성)          (서명)

※ 부양자 명의 서류 제출하는 경우에만 작성 및 서명

<서식3>  비조합원만 작성

어업인 확인서

성    명 :

생년월일 :     년    월    일

주    소 :

상기인은 우리 수협 관할 구역내에서 ○○어업을 경영하는(또는 ○○어업에 종사하는) 어업인임을 확인합니다.

2020년      월      일

○○수산업협동조합장 (직인)

<서식4>

수협재단 2020년도 하반기 어업인 건강검진비 정산서

1. 신청자 인적 사항

성 명		조합명	( )수협
성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소		전화번호

2. 건강검진비 정산내역

병원명		검진일자
검진결과 특이사항
	※ 4대 중증질환 발견 시, 다음 차수 수술치료비 지원사업 최우선 지원(증빙서류 제출)
지원금 신청액
	(지원한도 : 1인 최대 30만원)

위와 같이 수협재단 『어업인 건강검진비 지원사업』건강검진비 정산을 청구하며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 선정취소 및 지원금이 환수될 수 있음에 동의합니다.

년         월         일

지원 신청자 :                (인)

첨부서류	1. 건강검진 영수증(또는 의료비 명세서) 1부 2. 기타 증빙서류(해당자) 1부