수협재단 2021년도 어업인 수술치료비 지원 신청서

1. 신청자 인적 사항

성 명		조합명	( )수협
성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소		전화번호

2. 의료비 관련 지원 및 보험 수혜내역

수협재단 지원수혜여부	□ 유 (지급연도: 지급금액: )
	□ 무
타 기관 지원수혜여부	□ 유 (지급처명: 지급일자: 지급금액: )
	□ 무 ※ 타기관 수혜시 수혜내역 증빙서류 제출 요망
의료비 보장 민간보험 여부	□ 유 (지급처명: 지급일자: 지급금액: ) □ 무 ※ 보험 수혜시 보험금 수령 증빙서류 제출 요망

3. 지원 관련 내용

상 병 명
4대중증질환 해당여부	□ 해당 (암/심장질환/뇌혈관질환/희귀난치성질환)
	□ 해당없음
치료기간	년 월 일 ~ 년 월 일
청구대상	□ 수술치료비 □ 치과치료비	의료비 신청금액	※최대 본인부담금의 50%, (한도) 중증 500 / 일반 200 치과 100

신청자 구비서류 목록
수술치료비 지원 신청서 개인정보 제공·활용 동의서 조합원증명원(비조합원:어업인확인서) 4. 의료비영수증 또는 진료비세부내역서 5. 진단서	6. `20년도 건강보험 자격득실확인서(본인 및 배우자 각 1부) 7. `20년도 건강보험료 납부확인서(본인 및 배우자 각 1부) - 신청자가 피부양자일 경우 부양자 납부확인서 8. 소득확인증명서(본인 및 배우자 각 1부) 9. 가족관계증명서 10. 법정사회보장대상자 증빙서류(해당자)

본 지원신청서 및 증빙서류에 기재된 내용은 사실과 틀림없으며, 사실과 다를 경우 선정제외 및 지원금이 환수될 수 있음에 동의합니다.

또한, 심사결과에 따라 지원이 되지 않을 수 있으며, 이에 따른 이의를 제기할 수 없습니다.

년         월         일

지원 신청자 :                (인)

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항(이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
	인적사항 외 조합원증명, 민간보험 가입여부, 민간보험 및 타 기관 지원내용, 소득, 건강보험 자격득실, 건강보험료 납부액, 사회보장대상 현황(국민기초생활보장 대상자, 차상위대상자, 한부모가족보호대상자), 가족사항, 의료적 상황(진단서, 진료비내역) 등
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
	지원 자격 결정 정보, 수혜내역의 적정성 확인을 통한 재단사업의 관리와 운영
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보 제공·활용 동의서

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 수협재단의 어업인 의료지원 사업에 필요한 항목(지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

* 상기 개인정보는 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

년         월         일

신청자 :                                (서명)
배우자 :                                (서명)

부양자 :       (해당자만 작성)          (서명)

<서식3>

타기관 및 민간보험 수급관련 서약서

「어업인 수술·치료비」 지원 신청관련하여, 본인의 국가 및 지자체 등 타기관의 지원, 민간보험 보장내역은 아래과 같습니다.

(아래 체크 및 작성)

① 타기관 지원 또는 민간보험 가입내역 없음. * 건강, 의료실비, 암보험 등 가입유무

기관명	※ 예시) 수협보험, 삼성생명, DB손해보험 등
보험상품명	※ 예시) 굿초이스 종합상해공제, 더건강한 치아보험 등
보장불가 사유

② 의료관련 보험 가입내역은 있으나, 신청 질병에 대해 보장받지 못함.

※ 의료비 관련보험은 전부 기재하고, 치과치료비 신청자는 치아관련 보험만 기재

※ 생명 또는 손해보험협회, 수협공제 등을 통해 출력한 보험내역을 제출하여야 하며, 위 작성내용은 제출서류 내역과 일치하여야 함.  * 보험계약상태가 유지(정상)건에 한함

③ 지원내역 있음

기관명	※ 예시) 보건복지부, 수협보험 DB손해보험 등
사업 또는 상품명
수령액	원

.  * 지급확인서 제출요망

만약 위 작성사항이 허위인 경우에는, 수협재단의 수술치료비 지원 대상에서 영구적으로 제외됨은 물론, 지원 이후라도 지원금이 환수될 수 있음에 동의하며, 이로 인한 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

년    월     일

지원신청자 :                         (인)

확  인  자 : OO수산업협동조합장 OOO  (인)